De nye faglige retningslinjene erstatter Veileder i diagnostikk og behandling av AD/HD (IS-1244) fra 2005 og som ble revidert i 2007. Dette kommer fram på Helsedirektoratet sine nettsider. De skriver:

I løpet av perioden 2005 – 2014 er det publisert mange nye studier om ADHD og relaterte tilstander. Det er derfor behov for en oppdatering av veilederen fra 2005.
ADHD debuterer i barnealder og kan være en tilstand som varer inn i ungdoms- og voksen alder. ADHD medfører ofte funksjonsnedsettelse i forhold til skole, jobbprestasjoner og sosiale relasjoner. Det er stor variasjon i tilstandsbildet, fra lette, moderate til alvorlige tilstander med store funksjonsnedsettelser. ADHD kan innebære en risiko for utvikling av rusmiddelproblemer og sosial mistilpasning. Nyere funn indikerer at tidlig identifikasjon og behandling av ADHD kan gi en bedre prognose.

 

Retningslinjene bidrar til god kunnskap om utredning, diagnostikk og behandlingstiltak slik at personer med en ADHD-diagnose kan få hjelp til å ha et så godt liv som mulig.

 

Hovedtrekk fra ADHD-retningslinjene

Retningslinjene setter fokus på en rekke forhold som er av betydning for hvor godt personer med ADHD fanges opp, får stilt riktige diagnoser, får riktig behandling, og får den oppfølgingen de har behov for. 

4-steg-adhd-med-tekst

Bilde: Hjelptilhjelp.no

 

  1. Et godt eksempel på et pasientforløp ved ADHD

    I regionen Askøy, Fjell, Sund og Øygarden har det de siste årene vært et ADHD-prosjekt som blant annet har hatt til hensikt å utarbeide klare retningslinjer for pasientforløpet ved ADHD hos barn og unge, fra bekymring, oppfanging, utredning, til behandling og oppfølging. 

 

Oppfanging av ADHD

Fastlegen har en viktig rolle i forhold til ADHD, men veien til å få en vurdering hos fastlegen kan skje på ulike måter:

  • I sin kontakt med barn/ungdom kan fastlegen selv få mistanke om ADHD-diagnose.
  • Foreldrene eller ungdommen kan selv ta opp problemstillingen i en konsultasjon med fastlegen, eventuelt etter råd fra andre, som helsestasjon, skolehelsetjeneste, barnevern eller barnehage/skole.
  • Barnet kan allerede være utredet av pedagogisk psykologisk tjeneste (PPT) og foresatte henvender seg til fastlegen for å få gjennomført den medisinske delen av den videre utredningen.

Fastlegen gjør en vurdering av symptomer, funksjon, eventuelle andre samtidige vansker og vurderer eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten. Fastlegen må i sin henvisning legge ved resultater fra alle kartlegginger som er gjennomført.

 

Kartlegging/diagnostisering i spesialisthelsetjenesten

Etter henvisning til spesialisthelsetjenesten med spørsmål om en ADHD-diagnose gjøres en bred kartlegging av utviklingshistorie, symptomer på ulike områder, funksjonsvansker, belastninger og andre relevante forhold.

Hjelpemidler i utredningen kan være spørreskjema om symptomer på ADHD og andre vansker, samt psykiatrisk diagnostisk intervju.

Kartleggingen skal konkludere med om det er grunnlag for å sette en diagnose for Hyperkinetisk forstyrrelse eller Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, om det er andre tilstander som bedre kan forklare vanskene (differensialdiagnoser) og om det er andre samtidige tilstander (komorbiditet).

Det gjøres en vurdering av grad av funksjonsvansker i hverdagen og alvorlighetsgrad av tilstanden. Kartlegging/diagnostisering danner grunnlag for behandlingsplan.

 

ADHD—Behandling og oppfølging

Generelt

På bakgrunn av utredning og diagnostisering bør det lages en behandlingsplan der aktuelle behandlingstiltak prøves ut systematisk og effekten av tiltakene vurderes. Ofte er det behov for flere tiltak samtidig. Det bør vurderes om Individuell plan (IP) er et hjelpemiddel for å organisere tiltak, jf. forskrift om habilitering og rehabilitering, IP og koordinator. Behandlingstiltak kan være nødvendige over flere år slik at det regelmessig må gjøres evaluering av effekt, eventuelle bivirkninger og annet av de pågående tiltakene.

Informasjon/rådgivning

På bakgrunn av utredning og diagnostisering er første trinn i behandling og oppfølging at pasienter med ADHD, foreldre/pårørende og eventuelt andre får informasjon og opplæring om ADHD (psykoedukasjon); jf. helsepersonelloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Informasjonen bør inneholde både generell informasjon om ADHD og spesifikk informasjon knyttet til vansker og ressurser hos den som er diagnostisert.

Hjelp i barnehage/i skole/i utdannelse/i arbeid

Mange barn/ungdom med ADHD har behov for tiltak i barnehage og skole. Tiltak organiseres primært av barnehage/skole i samarbeid med PPT, men fagfolk fra helsetjenesten og andre kan bidra med kunnskap, råd og annet. Samarbeid kan organiseres i form av tverrfaglige møter. Enkelte voksne med ADHD har behov for hjelp i utdannelse eller i arbeid. Det kan være aktuelt med tiltak gjennom Voksenopplæringen, NAV eller andre.

Foreldretreningsprogrammer

Programmer som De utrolige årene (DuÅ) og andre har vist at de reduserer atferdsproblemer hos barn/ungdom med ADHD og bedrer foreldenes mestring av vanskene. Tilpassede behandlingsprogrammer ser ut til å kunne redusere ADHD-symptomer.

Behandling med legemidler

Der det gis behandling med legemidler, skal dette være del av et helhetlig tilbud. Sentralstimulerende midler (metylfenidat og amfetamin) og atomoksetin har i studier vist å gi signifikant reduksjon av ADHD-symptomer og bedring av funksjon hos om lag 75% av barn/unge med ADHD og om lag 50% av voksne med ADHD.

Sentralstimulerende midler har i gjennomsnitt noe høyere effekt enn atomoksetin og vil ofte være førstevalg. Langtidsstudier av behandling med sentralstimulerende midler eller atomoksetin ved ADHD har varierende funn. Det er derfor viktig at behandlingen følges opp regelmessig med kontroller av effekt og eventuelle bivirkninger.

Ved samtidig rusmiddelavhengighet og ADHD skal ikke sentralstimulerende middel brukes før det er dokumentert rusfrihet siste 3 måneder. Under innleggelse kan det gjøres en individuell vurdering av om sentralstimulerende legemidler skal prøves ut. Rusfrihet skal dokumenteres så lenge behandlingen foregår.

Andre behandlinger

Det har vært prøvd ut et stort antall behandlingsmetoder til barn, ungdom og voksne med ADHD. Kvaliteten på studiene varierer betydelig. Det er stor variasjon i resultater fra studiene som medfører at en ikke kan konkludere entydig omkring nytteverdien av behandlingen.

Dette gjelder blant annet nevrofeedback, computerisert trening av arbeidsminne, kognitiv behandling og ulike ernæringsmessige tiltak. Dersom slik tiltak skal prøves, anbefales det derfor at en er systematisk i registrering av symptomer og funksjon før og etter behandling slik at en kan evaluere nytteverdien av behandlingen.

 

Vanlige tilleggslidelser ved ADHD

I de faglige retningslinjene nevnes følgende tilleggsvansker som vanlige ved ADHD-tilstander:

  1. Lærevansker
  2. Atferdsforstyrrelse
  3. Angstlidelser
  4. Tics og Tourettes syndrom
  5. Autismespekterforstyrrelse
  6. Søvnvansker
  7. Depresjon
  8. Bipolar lidelse
  9. Personlighetsforstyrrelse
  10. Rusmiddelbruk

 

Differensialdiagnostikk ved ADHD

Fordi konsentrasjonsproblemer, hyperaktivitet og impulsivitet forekommer ved en rekke andre tilstander enn ADHD, må alle vurderinger av en ADHD-diagnose ledsages av kartlegging av mulige differensialdiagnostiske tilstander.

Helsedirektoratet never følgende tilstander som viktige å sjekke ut som alternative forklaringer til en ADHD-diagnose:

  • Somatiske sykdommer av ulike typer inklusive epilepsier, andre nevrologiske sykdommer, stoffskiftesykdommer og annet.
  • Sanseforstyrrelser/sansedefekter inklusive nedsatt hørsel/syn.
  • Utviklingsforstyrrelser og lærevansker inklusive psykisk utviklingshemning.
  • Psykiske lidelser av alle typer inklusive tilknytningsforstyrrelser, angst, depresjon, bipolare lidelser, atferdsforstyrrelser, rusmiddelmisbruk og personlighetsforstyrrelser.
  • Bivirkninger av behandling med ulike medikamenter inklusive adrenergika, antidepressiva og antipsykotiske medikamenter.
  • Inntak av rusmidler som alkohol, amfetamin, cannabis, hallusinogener og kokain, eller inntak av eller eksponering for andre kjemiske substanser.
  • Ytre belastninger eller traumer inklusive mobbing, konflikter hjemme/på skole/på arbeid, rusmiddelmisbruk i familien, omsorgssvikt, overgrep og ulike andre situasjoner som oppleves som en betydelig belastning.

 

Oppsummert om anbefalinger ved ADHD

  1. Det er viktig å gjøre en bred kartlegging for kunne vurdere om det er til stede tilleggslidelser eller differensialdiagnoser eller begge deler.
  2. Hvis fastlegens mener det er rimelig grunn til å mistenke en ADHD-diagnose, henvises det til spesialisthelsetjenesten for en samlet vurdering og diagnostisk konklusjon.
  3. Spesialisthelsetjenesten må utrede både individuelle karakteristika og miljøfaktorer. Disse forhold må vurderes både på henvisningstidspunktet og slik de har vært tidligere. En bredt anlagt utredning er også nødvendig for å kartlegge eventuelle samtidige tilstander (komorbiditet).
  4. Et diagnostisk intervju gir informasjon for å gjøre en faglig vurdering av om kriterier for diagnosen ADHD er til stede, om det er aktuelle differensialdiagnoser og om det er tilleggstilstander. Det anbefales derfor at diagnostisk intervju inngår i utredning av barn og ungdom med spørsmål om ADHD.
  5. Et diagnostisk intervju gir informasjon for å gjøre en faglig vurdering av om kriterier for diagnosen ADHD er til stede, om det er aktuelle differensialdiagnoser og om det er tilleggstilstander. Det anbefales at diagnostisk intervju inngår i utredning av voksne med spørsmål om ADHD.
  6. Det må alltid gjøres en individuell vurdering av hvilke tiltak den enkelte person har mest nytte av. Plan for behandlingstiltak lages i tråd med hva den enkelte person og eventuelt foreldre/pårørende bestemmer. Planen må inneholde systematiske vurderinger av effekt av ulike tiltak hver for seg og i kombinasjon.
  7. Det skal gis grundig informasjon om resultater av den samlede diagnostiske kartleggingen, inklusive diagnostiske konklusjoner. Informasjonen må være tilpasset bruker. For barn vil det som regel være foreldre som primært informeres.
  8. Ved ADHD og atferdsforstyrrelser hos førskolebarn og barn i tidlig skolealder anbefales det å prøve om foreldretreningsprogrammer har effekt.
  9. Ved en klar bedring av symptomer og funksjoner i hverdagen anbefales fortsatt behandling med sentralstimulerende legemidler etter ca. 4 ukers utprøving eller med atomoksetin etter 10-12 ukers utprøving. Sentralstimulerende legemidler vil være førstevalget i legemiddelbehandling av ADHD hos barn, ungdom og voksne. Atomoksetin vil vanligvis være andrevalg blant legemiddelalternativene, men kan være førstevalg ved misbruksrisiko eller annet.
  10. Behandling med sentralstimulerende legemiddel til personer med diagnosen ADHD som er i LAR for sitt rusmiddelmisbruk, bør skje i spesialisthelsetjenesten. Imidlertid vil noen pasienter fungere så godt i hverdagen at det kan vurderes om behandlingen skal overføres til fastlege/kommunale helsetjenester.
  11. Er det usikkerhet om effekt, bør det vurderes å ta en pause i behandlingen. Lengden på en slik pause må bestemmes ut fra type legemiddel og hvor raskt eventuell forverring registreres. Sammen med pasienten/pårørende bør det alltid etter avtalt pause foretas ny vurdering av videre behandling.
  12. Den lege som har ansvar for langtidsoppfølging bør gjøre regelmessig vurdering av effekt, bivirkninger og annet.
  13. Det anbefales at behandlingstiltak skal være relatert til tilstandens alvorlighetsgrad. Effekt av ett tiltak alene eller i kombinasjon med andre tiltak skal alltid vurderes. Man skal alltid starte med psykoedukasjon og veiledning.
  14. Behandling av førskolebarn vil primært bestå av behandlingsprogrammer for atferdsendring. Behandling med legemidler kan unntaksvis være aktuelt.
  15. Ved betydelige symptomer og funksjonsvansker kan utprøving/behandling med sentralstimulerende legemidler eller atomoksetin være indisert. Behov for andre tiltak skal alltid vurderes.
  16. Når pasienten er i behandling i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) og har behov for videre behandling innen spesialisthelsetjenesten for voksne, er det viktig å planlegge overføringen i god tid for å unngå unødvendig brudd i behandlingen. Dersom unge voksne har hatt et opphold i behandlingen med legemidler for ADHD, bør behovet for fortsatt behandling vurderes og eventuelt gjenopptas.
  17. Dersom det fortsatt er betydelige symptomer og funksjonsvansker etter at psykoedukasjon/veiledning og eventuelle annen relevant hjelp er igangsatt, kan utprøving/behandling med sentralstimulerende middel eller atomoksetin være indisert.

 

Kilder:

Les også